С 2009 года я являюсь руководителем экспериментальной работы по разработке программы зрительного скрининга, проводимой в Центре психолого-педагогической реабилитации и коррекции для детей с нарушениями зрения «Давыдково», с которым у нашего института заключен договор о сотрудничестве при проведении исследовательской работы.
     При разработке программы скрининга был изучен опыт проведения зрительных скринингов для детей разных возрастных групп у нас в стране и в других странах мира, и составлена программа, соответствующая международным требованиям. В этой работе также принимали участие и другие сотрудники ИППИ РАН. Специально для скрининга рассчитал и сделал таблицы, позволяющие определить порог остроты зрения В.А. Шарануца. Он же написал программу для оценки уровня развития стереозения "Скрининговое определение стереозрения" (СОС). На протяжении всего периода работы помощь в собирании необходимой мне научной литературы и в графическом оформлении результатов эксперимента оказывала И.А. Гребенникова. В оформлении методических пособий участвовали В.А. Шарануца и В.Ю. Давыдкина.

Тема эксперимента:

«Новая модель зрительного скрининга для детей дошкольного и младшего школьного возраста»

Постановка задачи

     Зрение играет очень важную роль в жизни ребенка, так как оно обеспечивает получение большей части представлений об окружающем мире и информации по разным разделам знаний. Если у ребенка острота зрения 1.0, то многие родители и учителя полагают, что у него со зрением все в порядке, и  если он хорошо развит, но учится ниже своих способностей, они не связывают сложности в обучении с нарушениями зрения, а скорее склонны думать, что ребенок или ленится, или недостаточно усидчив. К сожалению, высокая острота зрения не гарантирует, что у ребенка хорошо развито бинокулярное зрение, а именно при нарушениях бинокулярного зрения, дети не могут воспринимать окружающие предметы в объеме, а пространство в перспективе и испытывают зрительный дискомфорт в повседневной жизни.

     Многочисленные психофизические и психологические исследования показали, что нарушения бинокулярных функций оказывают негативное влияние на развитие зрительного восприятия, вызывают снижение концентрации зрительного внимания и нарушение кратковременной памяти, умственной работоспособности и зрительно-моторных реакций. Поэтому при выполнении повседневных зрительных заданий на уроках и дома, таких как чтение, письмо, глазомерные задачи, зрительное прослеживание, зрительный счет, выделение объектов из окружающего фона, ориентировка в микропространстве и других, дети с нарушениями бинокулярного зрения  испытывают сильное зрительное напряжение и им требуется больше времени, чем хорошо видящим сверстникам.

     Следует отметить, что дети, как правило, не жалуются на зрительный дискомфорт, так как думают, что они  видят так же, как все окружающие. Они просто избегают зрительной работы на близком расстоянии. Поэтому, для своевременного выявления зрительного неблагополучия и оказания коррекционной помощи детям с нарушениями зрения на ранней стадии их появления необходимо регулярно проводить зрительный скрининг.

Цель эксперимента состояла в выявлении детей с нарушениями зрения, на ранней стадии их появления. Особенностью нашей модели является проведение скрининга в два этапа.

Актуальность задачи. Вовремя не обнаруженные и не скорректированные зрительные нарушения могут привести к долговременным нарушениям зрения, к задержке в развитии и обучении, особенно при обучении чтению. Поэтому выявление  и коррекция зрительных нарушений на ранней стадии их появления, до того как они окажут негативное влияние на обучение, является очень актуальной задачей.

Новизна предложенной нами модели зрительного скрининга состоит в том, что он проводится в два этапа.

Первый этап – собственно скрининг, т.е. массовое тестирование потенциально здоровых детей, с целью выявления зрительного неблагополучия.

Второй этап – проведение в присутствии родителей дифференциального  тестирования зрительных функций у детей не прошедших скрининг, для установления причин этого зрительного неблагополучия и оказание помощи по восстановлению зрительных функций.

Субъекты исследования. В скрининге участвовали дети дошкольного возраста из старших и подготовительных групп детских садов и дети из начальных классов школ, родители которых дали письменное согласие на участие в тестировании. Состав участников приведен в таблице 1.

Таблица 1.Количество и возраст детей, участвующих в скрининге

 Первый этап скрининга

    В детском возрасте наиболее распространенными зрительными проблемами являются: нарушения рефракции и нарушения работы бинокулярных функций. Для их выявления мы выбрали два теста - определение остроты зрения и определение уровня развития стереозрения. Для  дошкольников проводился еще один (третий) тест – определение цветоразличения.

Оценка остроты зрения (Тест 1)

     Измерение остроты зрения проводили монокулярно (для правого и левого глаза) и бинокулярно с расстояния наблюдения 5 метров. Стандартной хорошей остротой зрения, позволяющей детям хорошо видеть изображения на доске и  легко копировать текст с доски в тетрадь, в клинической практике считается 1.0 (усл. ед.).

     Для проведения скринингового тестирования были разработаны таблицы с оптотипом в виде буквы «Ш», предъявлямой в разных ориентациях (рисунок 1), широко используемым в отечественной и международной практике. Задача ребенка – определить ориентацию буквы «Ш». Наши таблицы позволяют проводить измерение остроты зрения от 0.1 до 1.0 с шагом 0.1, а в диапазоне от 1.0 до 3.0 с шагом 0.2.

Достоинством этих таблиц является то, что
(1) таблицы позволяют довольно точно измерить порог остроты зрения;
(2) даже маленькие дети легко понимают инструкцию проведения процедуры тестирования и могут не называть, а показывать рукой или пальчиком (рисунок 2) направление ориентации оптотипа;
(3) мы имели возможность определять остроту зрения у школьников и дошкольников по одной и той же таблице и проводить сравнение результатов.

Рисунок 2.    Тестирование остроты зрения в детском саду: дети показывают  ориентацию оптотипа пальчиком.

     На рисунке 3 представлены гистограммы распределения показателей остроты зрения для детей разных возрастных групп. Анализ полученных данных показал, что у детей с нормальным зрением (≥ 1) средний возрастной показатель постоянно растет: в возрасте пяти лет он составляет 1,15, а к 10-ти годам достигает 1,53.

Рисунок 3. Результаты тестирования монокулярной остроты зрения у детей разных возрастных групп. Заштрихованный столбик соответствует остроте зрения 0.9 - 1.0; Vср – средний возрастной показатель остроты зрения.

     Острота зрения 0.8 - 0.9 встречается   в пять лет у 25% детей, в шесть лет у 9.7% детей, а у первоклассников только у 4.6% детей. Это дает основание предположить, что такое снижение остроты зрения в дошкольном возрасте является индивидуальной особенностью развития (некоторым отставанием). Острота зрения ниже 1.0 у школьников свидетельствует о зрительном неблагополучии, и процент таких детей с возрастом увеличивается от 4,6 % в первом классе до 12,4 % -  в четвертом. 

Дети, имеющие остроту зрения ≥ 1.0,  у которых разница между правым и левым глазом не превышала 0.1, считались успешно прошедшими скрининг по этому показателю.

 Определение уровня развития стереозрения (Тест 2)

     Многие родители и педагоги полагают, что если у ребенка острота зрения равна 1.0, то со зрением у него все в порядке. К сожалению, высокая острота зрения не гарантирует, что у ребенка хорошо развито бинокулярное зрение.

При нарушениях бинокулярного зрения, дети не могут воспринимать окружающие предметы в объеме, а пространство в перспективе и испытывают большой зрительный дискомфорт в повседневной жизни. Нарушения бинокулярных функций сопровождаются нарушением зрительного восприятия, снижением зрительного внимания, памяти, умственной работоспособности и нарушением зрительно-моторных реакций. В связи с этим дети испытывают большие трудности при обучении, так как на выполнение повседневных зрительных заданий на уроках и дома, таких как чтение, письмо, глазомерные задачи, зрительное прослеживание, зрительный счет, выделение объектов из окружающего фона, ориентировка в микропространстве и других, им требуется больше времени, чем хорошо видящим сверстникам. Поэтому выявление нарушений бинокулярного зрения на ранней стадии их появления, до того как они окажут негативное влияние на обучение, является очень актуальной задачей. 

     Как показала международная практика проведения зрительных скринингов, самыми чувствительными тестами для выявления нарушений бинокулярного зрения являются стереограммы из случайных точек, так как в этих тестах не существует монокулярных признаков закодированных изображений. Поэтому, если испытуемый правильно называет объект, то это свидетельствует о наличии у него стереозрения. Для определения уровня развития стереозрения  мы использовали специальную компьютерную программу «Скрининговое обследование стереозрения» (СОС). В используемом нами тесте  в стереограммах из случайных точек были закодированы изображения буквы «Ш» в разных ориентациях, которые предъявлялись в случайном порядке. Для разделения полей зрения, дети рассматривали стереограммы в очках с красным и синим фильтрами (рисунок 4).

Рисунок 4. Тестирование стереозрения.

     В соответствии с критериями, принятыми в международной практике, за норму был принят уровень развития стереозрения  ≤60 угл.с. Детей с остротой стереозрения от 60 до 100 угл.с, мы относили к группе риска, а при остроте стереозрения больше 100 угл. с. – к группе с нарушениями стереозрения.

     Анализ наших данных показал, что у детей  5-6 лет стереозрение еще не завершило развития, а максимальный процент детей с нормальным стереозрением наблюдается у первоклассников (63,1%). Несмотря на то, что этот показатель не является высоким, с возрастом он  резко снижается и, в четвертом классе (9-10 лет), нормальное стереозрение сохраняется только у 38,4% детей.

     На рисунке 5 результаты тестирования представлены в виде гистограмм.

Рисунок 5. Гистограммы распределения показателей уровня развития стереозрения у детей разных возрастных групп. А – дети с нормальным стереозрением; Б – дети группы риска; В – дети с нарушением стереозрения.

     При сравнении результатов тестирования школьников хорошо видно, что количество детей с нормальным стереозрением снижается, а количество детей в группе риска возрастает. Группу риска составляют дети, у которых нарушения стереозрения появились недавно. При этом у большинства детей группы риска сохраняется высокая острота зрения. Полученные данные свидетельствуют о наличии веских причин для снижения бинокулярных функций, к которым можно отнести большие зрительные нагрузки на близком расстоянии (школьные и дополнительные занятия), превышающие физиологические возрастные возможности детей, и несоблюдение гигиенических норм.

Дети, имеющие стереоостроту < 60 угл.с. считались успешно прошедшими скрининг по этому показателю.

Определение нарушения цветовосприятия (Тест 3)

     По статистическим данным нарушение цветовосприятия встречается достаточно редко (примерно у 5% мальчиков и 0.5% девочек) и его не всегда замечают по поведению ребенка. Как правило, проверку цветоразличения  проводят офтальмологи при осмотре детей перед поступлением в школу. Поэтому мы проводили тестирование только у детей дошкольного возраста. Для тестирования были использованы «Полихроматические таблицы для исследования цветоощущения»  Е.Б.Рабкина. На рисунке 6 показаны примеры таблиц с тестовыми изображениями цифр и простых геометрических фигур, которые мы использовали при тестировании (рис. 6).  Во время тестирования ребенок должен был назвать или обвести кисточкой объекты, которые он видит на таблице.

Рисунок 6. Таблицы Е.Б.Рабкина и примеры тестовых таблиц.

На рисунке 7 показан процесс тестирования цветовосприятия в детском саду.

Рисунок 7.Тестирование цветовосприятия.

     При тестировании дошкольников нами было обнаружено 3 мальчика с нарушением цветовосприятия.  Это нарушение не является причиной направления ребенка к офтальмологу, так как цветоаномалии не лечатся, не прогрессируют и, обычно, не влияют на остроту зрения или зрительные функции. Об этих нарушениях необходимо информировать родителей,  так как этот показатель будет важен для выбора профессии. Кроме того, следует сообщить о цветоаномалии учителю, чтобы он мог принять это во внимание при оценке ответов и выбрать учебный материал так, чтобы различение цветов не влияло на обучение.

Родителям всех детей, у которых показатели тестирования не соответствовали возрастным нормам,  были вручены письменные приглашения посетить центр для проведения более подробного обследования с целью определения причин нарушения зрительных функций (второй этап скрининга). 

ВЫВОДЫ

Результаты первого этапа скрининга показали, что у детей в возрасте от 5 до 10 лет:

(1) средние показатели остроты  зрения с возрастом в норме улучшаются и  к 10 годам составляют 1.5;

(2) для своевременного выявления снижения остроты зрения необходимо  проводить её измерение не до 1.0, а до порогового уровня;

(3) начиная со второго класса, во всех возрастных группах появляются дети с нарушением остроты зрения, количество которых к четвертому классу достигает 12% (см. рисунок 8, оранжевая кривая);

Рисунок 8. Динамика изменения количества детей с нормальными показателями зрительных функций в возрасте от 5 до 10 лет.

(4) нарушения бинокулярного зрения встречаются у значительно большего количества детей, по сравнению со снижением остроты зрения, и к четвертому классу нормальное бинокулярное зрение встречается только ~ у 40% детей (см. рисунок 8, синяя кривая).